問 診 票      氏名             様
① 本日はどのような症状に対して診察をご希望されますか?
(1) あざ・しみ・ホクロ・イボ・ウオノメ・傷跡・ケロイド・しわ・たるみ・ニキビ・ニキビ跡・毛穴・
  刺青アートメーク除去・多汗症・ワキガ
(2) ボトックス注射・ヒアルロン酸注射・ソルトピーリング・レーザー脱毛・ピアス・二重瞼
(3) その他 (                                           )

② それはどこの部位ですか?
全身 ・ 顔 ・ 耳 ・ 頭 ・ 肩 ・ 首 ・ 胸 ・ 腹 ・ 背中 ・ 臀部 ・ 腕 ・ 手 ・ 脚 ・ 足 ・ ワキ ・ Vライン ・ その他 (                         )

③ ①の(1) (3)で○をされた方はお答えください。
それはいつ頃に発症しましたか? いつ頃(      年    月頃~)   ・  産まれたときから

④ その症状に対してこれまでに治療を受けられましたか?
いいえ
はい⇒ 他の医療機関で ・ エステティックサロンで ・ その他 (                  )

⑤ ④で『はい』とお答えいただいた方はお答えください。
これまでどのような治療を受けたことがありますか?
(                               )  いつ頃(      年   月頃~)
(                               )  いつ頃(      年   月頃~)

⑥ 今までにかかった病気や、現在かかっている病気及び内服中のお薬はありますか?
いいえ
はい⇒ 下記にご記入ください。

今までにかかった病気・現在かかっている病気
心臓病 ・ 高血圧 ・ 糖尿病 ・ 喘息
癌  ・ 皮膚病 ・ アレルギー疾患
内服中のお薬をご記入ください
    
その他

 



⑦ 今まで飲み薬・塗り薬・注射・食べ物・その他でアレルギー症状、その他異常が出たことはありますか?
いいえ
はい⇒ 下記に具体的な名称をご記入ください。
      

⑧ 女性の方はお答えください。
妊娠中である ・ 妊娠の可能性がある ・ 1年以内に妊娠を希望している ・ 授乳中である ・ 特になし

⑨ 今後何か大事なご予定はありますか? ( 旅行・出張・会合・結婚式・同窓会・成人式など )
いいえ
はい⇒ (                                               )

⑩ 何かご質問などございましたらご記入ください。


当院では個人情報保護法に基づき、患者様の個人情報を厳正に管理し、プライバシーを尊重・保護するように努めております。